CASO 11

Intentando cumplir con las expectativas de respuesta.

Recaída tardía Dra. Marta Romera Martínez

LA ACADEMMIA

Ingresa en agosto de 2015 por un cuadro de dolor abdominal. Durante el ingreso se objetiva anemia moderada y deterioro leve de la función renal con los siguientes hallazgos:

Con estos datos el paciente es diagnosticado de mieloma múltiple (MM) IgA lambda estadio II según R-ISS (Sistema de Estatificación Internacional Revisado). En este estadio se estima una mediana de supervivencia global de 83 meses.

Con el diagnóstico de MM el paciente inicia tratamiento de primera línea con esquema bortezomib (1,3 mg/m²), talidomida (50 mg) y dexametasona (40 mg), completando un total de 6 ciclos. Como principales toxicidades presenta un estreñimiento pertinaz y una neuropatía de grado 1.

Además, se administra ácido zoledrónico mensual durante 2 años para prevenir fracturas óseas. Los datos de respuesta del componente monoclonal a la primera línea se pueden observar en la tabla 1.

Tras completar 6 ciclos de tratamiento y en situación de muy buena respuesta parcial por persistencia de una ratio de cadenas ligeras libres en suero alterada, el paciente es sometido a tratamiento de intensificación con trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE), con esquema de acondicionamiento melfalán 140. En la reevaluación del día +100 tras el trasplante, el paciente presenta una remisión completa estricta con enfermedad mínima residual por citometría de flujo de 6 colores negativa.

A partir de julio de 2017 se observan datos de recaída biológica con alteración de la ratio de cadenas ligeras de forma oscilante inicialmente y, posteriormente, de forma mantenida y progresiva. En noviembre de 2017 aparece también proteinuria BJ lambda (126 mg/24 h) y en enero de 2018, 22 meses tras la realización del TASPE, se constata una recaída biológica significativa con una ratio de cadenas ligeras libres en suero de 0,01 y una proteinuria BJ lambda de 1,9 g/24 h.

Ante este dato se decide iniciar un tratamiento de segunda línea con esquema carfilzomib, lenalidomida, dexametasona (KRd) a dosis estándar, sin realizar estudio medular ni FISH en este punto, ya que no iba a implicar un cambio en la actitud terapéutica. El paciente presenta una rápida respuesta con normalización de la proteinuria tras el 4^o ciclo de tratamiento (tabla 2) y normalización de la ratio de cadenas ligeras en suero tras el 5^o ciclo de tratamiento.

El paciente ha completado hasta la fecha 18 ciclos, manteniendo datos de respuesta completa desde el 5^o ciclo. La tolerabilidad ha sido muy buena, no presentando toxicidades grado 3 - 4. Como únicas toxicidades ha presentado mucositis de grado 2 en los primeros ciclos, que posteriormente se ha autolimitado, y trombocitopenia moderada, que ha requerido una reducción de la dosis de lenalidomida a 15 mg. Además, presentaba una erupción cutánea previa al inicio del tratamiento que ha persistido durante el mismo y que el paciente maneja con tratamiento esteroideo tópico, valorada por dermatología sin un diagnóstico concreto.

Imágenes

Imagen 1. Respuesta del componente monoclonal al tratamiento de 1^a línea

Imagen 2. Respuesta de la proteinuria Bence-Jones al tratamiento de 2^a línea

Se trata de un paciente con un MM candidato a TASPE con adecuada respuesta a la 1^a línea de tratamiento, logrando una supervivencia libre de progresión en 1^a línea de 22 meses. Posteriormente, presenta una 1^a recaída exclusivamente con producción de cadenas ligeras, lo que nos debe recordar la importancia del control tanto en suero como en orina de 24 h, independientemente de la forma de presentación del mieloma al diagnóstico. En 2^a línea la respuesta ha sido rápida y mantenida, así como mejor tolerada. El paciente no ha sufrido complicaciones relevantes en los primeros 18 meses de tratamiento a pesar de presentar comorbilidades susceptibles de descompensación en el contexto del tratamiento con carfilzomib, como son la hipertensión arterial (uno de sus principales efectos secundarios) y la diabetes mellitus, ya que el fármaco se administra en dos dosis semanales en suero glucosado.

Aunque aún es pronto para evaluar si el caso de este paciente se mantendrá en la expectativa de respuesta de 29 meses que refieren los ensayos clínicos, por el momento parece que estamos en el buen camino.

Se ha demostrado el impacto beneficioso de iniciar el tratamiento de rescate con KRd o Kd en la situación de recaída biológica con respecto a la recaída clínica. Este hecho refuerza la importancia del correcto seguimiento analítico de los pacientes con MM para detectar la recaída precoz