Respuesta a carfilzomib y dexametasona tras 4 líneas de tratamiento que incluyeron daratumumab con bortezomib, y daratumumab con lenalidomida

CASO 18

Respuesta a carfilzomib y dexametasona tras 4 líneas de tratamiento que incluyeron daratumumab con bortezomib, y daratumumab con lenalidomida
Lenalidomida previa Dr. Pablo Ríos Rull
LA ACADEMMIA

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Historia Clínica

Varón de 77 años diagnosticado en 2010 de gammapatía monoclonal de significado incierto IgG kappa que se mantiene estable hasta 2013, año en el que se pierde el seguimiento.
En diciembre de 2015 acude con síndrome constitucional (pérdida de 10 kg de peso), momento en que se constata la evolución a mieloma múltiple IgG kappa R-ISS 2 (albúmina 4,1 g/dl, beta-2-microglobulina
3,6 µgr/ml y sin citogenética adversa).
  • Antecedentes personales:
Infarto miocardio inferior con la colocación de 2 stent en 2011.
Exfumador desde hace >25 años.
Dislipemia, tuberculosis pulmonar en 1972 y 1986 que llevó tratamiento.
Hepatitis B aguda pasada.

Diagnóstico

Mieloma múltiple IgG kappa, aspirado de médula ósea: 66 % de células plasmáticas con 96 % de fenotipo patológico (inmunofenotipo células plasmáticas patológicas CD38+/CD138+/CD19-/CD56+/restricción kappa).
Inmunofijación (IFE)+ Componente monoclonal (CM): IgG kappa 4120 mg/dl.
Criterios de afectación orgánica relacionados con el mieloma (calcio normal, creatinina 1,22 mg/dl, anemia 9,6 g/dl, sin lesiones óseas en mapa oseo).

Tratamientos previos

1. Ensayo fase III VISTA1, bortezomib (1,3 mg/m2 días 1, 4, 8, 11 ,22 ,25, 29,32), melphalan y prednisona durante 9 ciclos (dic 2015- nov 2016), logrando una remisión parcial (criterios International Myeloma Working Group (IMWG).
CM 4.040 mg/dl alineación con máxima respuesta en el 7o ciclo CM 200 mg/dl y que al final del VISTA, CM 436 mg/dl.
2. Lenalidomida 25 mg por progresión en junio 2017. El paciente solo recibió 3 ciclos por mala tolerancia y progresión.
3. DVd; daratumumab, bortezomib y dexametasona desde octubre 2017 hasta marzo 2018. En total 7 ciclos, con respuesta del 65 % en el 5o ciclo, pero progresión en los siguientes (CM 2500- 810- 1370).
4. DRd; daratumumab, lenalidomida, dexametasona durante 11 ciclos desde marzo 2018 hasta enero 2019, con enfermedad estable en los primeros ciclos, pero progresión posterior (CM 1370-3650).
5. Ciclofosfamida 1 g dosis IV única en enero de 2019 previo al inicio de carfilzomib- dexametasona.

Tratamiento con carfilzomib

Carfilzomib 56 mg/m2 (días 1, 2, 8, 9, 15, 16 cada 28 días) y dexametasona 20 mg (días 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22, 23 cada 28 días)5 durante 7 ciclos (febrero 2019- julio 2019) con respuesta parcial muy buena que se mantiene (CM 2.620-1.380-230-200-130).
Al inicio del tratamiento con Kd: tiempo protrombina (PT) 8,3”, IFE+ IgG kappa 2.620 mg/dl, cociente kappa/lamda 112 (56/0,3).
Última reevaluación julio 2019: PT 5” gr/dl, IFE+ IgG kappa 130, kappa/lamda 1 (0,9/0,9).

Asumimos que el CM no corresponde a daratumumab por el tiempo transcurrido. No ha presentado toxicidad cardiológica a pesar de los antecedentes de cardiopatía isquémica.

Documentos gráficos

Imágenes
Imagen 1. Evolución del componente monoclonal.
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Imagen 2. Evolución del ratio kappa/lambda.
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Imagen 3. Evolución de la cadena kappa libre en suero.
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Conclusiones del caso

Kd puede ser una buena alternativa en pacientes con mieloma múltiple que hayan recibido daratumumab en combinación con un inhibidor del proteosoma y/o inmunomoduladores.

Bibliografía: 1. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK et al. Bortezomib plus Melphalan and Prednisone for Initial Treatment of Multiple Myeloma. JN Engl J Med 2008; 359:906-917. 2. Lund J, Karstorp S, Alici E et al.The Rev II Trial: Lenalidomide and Dexamethasone As Second Line Treatment in Myeloma Followed By Extended Lenalidomid Vs Len/Dex. Blood Dec 2015, 126(23) 3047. 3. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 2016; 375:754-766. 4. Dimopoulos MD, Oriol A, Nahi H et al. Daratumumab, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 2016; 375:1319-1331. 5. Chng W-J, Goldschmidt H, Dimopoulos MD et al. Carfilzomib–dexamethasone vs bortezomib–dexamethasone in relapsed or refractory multiple myeloma by cytogenetic risk in the phase 3 study ENDEAVOR. Leukemia 2017 Jun; 31(6): 1368–1374.
ES-KYP-0321-00004
Fecha de elaboración: Marzo 2021

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