CASO 29

Tratando a un paciente mayor con mieloma múltiple (MM).

Enfermedad agresiva Dra. Yolanda González Montes

LA ACADEMMIA

-  Analítica: Hb 7,7 g/dl, creatinina 2,9 mg/dl, componente monoclonal (CM) en suero 2,5 g/dl (IgG kappa), orina 24 horas: CM 300 mg (cadena kappa). No disponibles las cadenas ligeras libres (CLL).

-  Aspirado de médula ósea (AMO): infiltración 13 % células plasmáticas.

-  Cariotipo e hibridación fluorescente in situ (FISH): negativo para citogenética de alto riesgo.

-  Resonancia magnética nuclear (RMN) holoespinal y tomografía computarizada (TC) torácica: gran masa costal que engloba y destruye el arco anterior de la 5^a costilla derecha, por lo que probablemente se origine de la misma. Múltiples lesiones en cuerpos vertebrales C4, C7, D4-D5, D7, L1, L2 y L4. Destaca la lesión localizada a nivel de D4-D5 con componente de partes blandas. La lesión ocupa los neuroforámenes derechos a nivel de D4-D5 y D5-D6 con probable compresión de raíces ipsilaterales. Sin embargo, no se objetiva compresión medular.

-  Radioterapia local sobre D4-D6 a dosis 30 Gy.

-  Esquema VMP (ciclo 1 sin melfalán + 8 ciclos semanales de bortezomib).

-  Analítica: Hb 8,7 g/dl, creatinina 2,09 mg/dl (tasa de filtración glomerular [TFG] 30,5 ml/min), CM en suero 0,8 g/dl (IgG kappa),
orina de 24h: CM 280 mg (cadena kappa). No disponibles las CLL.

-  RMN columna: aumento del número y del tamaño de la mayoría de las lesiones focales por mieloma, destacando en C7 afectación completa del cuerpo vertebral, en D4-D5 disminución del tamaño de la lesión que afecta al hemicuerpo y arco posterior derecho. Actualmente se observa transformación necrótica/quística de la lesión de partes blandas de la 5^a costilla (probables cambios posradioterapia preoperatoria [RTP]).

-  Es una 1^a recaída.

-  Paciente frágil: edad avanzada, patologías crónicas (antecedentes de HTA).

-  Insuficiencia renal (TFG 30,5 ml/min).

-  En respuesta completa (criterios IMWG)

-  Normalización de la función renal

-  Buen control de la HTA

-  Toxicidad hematológica: anemia. Resuelta con eritropoyetina (EPO) subcutánea

-  Sin toxicidad extrahematológica

-  Mejoría de la calidad de vida: sin dolor óseo, sin astenia y, por tanto, más activo físicamente

-  No presenta síntomas de neuropatía periférica (mal recuerdo del anterior tratamiento)

-  Si el paciente es candidato a tratamiento activo, ofrecer en primera recaída el tratamiento más eficaz.

-  Carfilzomib no precisa reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal.⁵

-  Ajustar la dosis de lenalidomida y dexametasona según el perfil del paciente: insuficiencia renal, fragilidad, etc.

-  KRd no implica mayor toxicidad o peor calidad de vida, incluido en los pacientes mayores de 70 años.¹