Enfermedad mínima residual negativa con carfilzomib en combinación en tercera línea de tratamiento.

CASO 04

Enfermedad mínima residual negativa con carfilzomib en combinación en tercera línea de tratamiento.
Enfermedad agresiva Dra. Eugenia Abella Monreal
LA ACADEMMIA

patient_img
Historia_icon

Historia Clínica

Paciente de 78 años, natural de Filipinas.
•Antecedentes patológicos:
Hipertensión arterial, dislipemia, anticuerpo core del VHB positivo, insuficiencia renal crónica, filtrado glomerular 50 ml/min y espondiloartrosis dorsal.
•Enfermedad hematológica:
Junio 2015: lumbalgia mecánica, síndrome febril. Ingresa para estudio.
Resultados analíticos y radiológicos relevantes:
-  Componente monoclonal (CM) sérico 35 g/l, sin CM en orina.
-  Porcentaje de células plasmáticas en mielograma: 32 %.
-  Inmunofenotipo de células plasmáticas: 60 % fenotipo anómalo.
-  Hibridación fluorescente in situ (FISH): ganancia cromosoma 1, t(4;14).
-  Hemoglobina: 99 g/l; calcio: 8,3 mg/dl; creatinina: 1,47 mg/dl; filtrado glomerular: 46 ml/min; lactato deshidrogenasa normal; albúmina: 32 g/l; beta-2-microglobulina: 4,3 mg/l; ratio cadenas ligeras libres: 1,4.
-  Fractura ósea en sacro.

Diagnóstico

Mieloma múltiple IgG kappa, ISS II, R-ISS III, sintomático por anemia y afectación ósea.

Tratamientos previos

Primera línea: junio 2015
VMP (bortezomib, melfalán, prednisona): 1 ciclo. Aumento CM sérico.
-  Inicio CM: 32 g/l.
-  Tras 1 ciclo de VMP: 37 g/l.
Se sustituye el melfalán por ciclofosfamida según esquema Evolution durante 6 ciclos. Respuesta: enfermedad estable.
-  CM sérico: 24 g/l.
-  Mielograma: 24 % células plasmáticas.
Segunda línea: febrero 2016
Rd (lenalidomida 25 mg + dexametasona 40 mg).
-  Al cuarto ciclo, ingreso por toxicidad hematológica grado 4 y síndrome febril: tratamiento profiláctico con eritropoyetina (EPO) y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
-  Al quinto ciclo se reduce dosis de lenalidomida a 10 mg y dexametasona a 20 mg.
-  Tras 8 ciclos muestra enfermedad estable/respuesta mínima (RM).
Tercera línea: noviembre 2016
Se añade carfilzomib a lenalidomida y dexametasona (KRd).

Tratamiento con carfilzomib

Comienza tratamiento con KRd. La lenalidomida se mantiene a 10 mg.
Se mantiene EPO y G-CSF, y carfilzomib se inicia y se mantiene a la dosis según el esquema KRd (27 mg/m2).
Tras cuatro ciclos se alcanza respuesta parcial muy buena (RPMB).
-  Aspirado de médula ósea: 3 % células plasmáticas.
-  CM: 7 g/l.
-  Inmunofijación: IgG kappa.
-  Mejoría de parámetros hemoperiféricos. Se aumenta lenalidomida a 15mg
En mayo de 2017 se va a Filipinas durante dos meses. Se mantiene con lenalidomida y dexametasona. A su regreso se reinicia pauta KRd a las dosis de 27 mg/m2 y 15 mg para lenalidomida sin presentar toxicidades.
Tras 11 ciclos (diciembre 2017) presenta:
-  Inmunofijación sérica: sin CM.
-  Aspirado de médula ósea: 1 % células plasmáticas.
-  Enfermedad mínima residual (EMR): citometría de flujo (4 colores, sensibilidad 10-5) <0,001 %.
Abril 2018: se mantiene el mismo tratamiento triple y se realiza una nueva reevaluación.
-  Ratio cadenas libres en suero 0,94 (normal), lo que implica respuesta completa estricta.
-  EMR negativa que se traduce en una respuesta completa inmunofenotípica.
-  PET-TAC: no se detectan captaciones hipermetabólicas, siendo catalogado como respuesta completa por imagen.
Abril 2019: ha realizado 24 ciclos de KRd.
-  Creatinina: 1,7 mg/dl.
-  Filtrado glomerular: 38 ml/min.
-  Electroforesis proteínas séricas: normal.
-  Inmunofijación sérica: sin CM.
-  Ratio FLC: 0,69.
-  Hemoglobina: 120 g/l; leucocitos: 10,9 x 109/l; neutrófilos: 4,5 x 109/l; plaquetas: 140 x 109/l.
El paciente se va nuevamente a Filipinas con Rd por 3 meses, el paciente se halla pendiente de nueva reevaluación a la vuelta.

Conclusiones del caso

Autor: Dra. Eugenia Abella Monreal
Este caso clínico nos ha permitido observar que KRd es eficaz en pacientes con mieloma múltiple en recaída/progresión tras una primera línea y en líneas posteriores incluso en pacientes de alto riesgo citogenético. Además, la profundidad de la respuesta obtenida (EMR negativa) se ha relacionado con la duración prolongada del tratamiento, la administración de la máxima dosis del fármaco y la ausencia de efectos adversos. Sin embargo, existen escasos estudios y resultados del impacto de EMR en pacientes en recaída tratados con combinaciones de carfilzomib.
El tratamiento prolongado con carfilzomib podría aumentar la tasa de EMR negativa e impactar en el pronóstico.
Comentario del experto: Dra. Mercedes Gironella Mesa
En poblaciones poco representativas en los ensayos clínicos, como son aquellos pacientes que han recibido lenalidomida previamente, de edad avanzada y de raza poco habitual en nuestro entorno, el esquema KRd puede ser una opción de tratamiento. Si bien, la respuesta inicial podría atribuirse únicamente al efecto de carfilzomib, el hecho de poder aumentar dosis de lenalidomida y mejorar en la respuesta apoya la sinergia de ambos fármacos.
Los ensayos fase I que utilizaban carfilzomib en monoterapia presentan tasas variables de respuestas globales, pero no duraderas y, por lo tanto, hay que asumir que la eficacia de la triple terapia, en este caso con escasa toxicidad, ha permitido más de dos años de tratamiento con mejoría progresiva de la respuesta hasta alcanzar una EMR negativa.

Bibliografía: 1. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med. 2015;372(2):142-152. 2. Weisel K, Mateos MV, Gay FM, et al. Association between Patient Profile and Outcomes of Best Responders to Carfilzomib: A Post-Hoc Sub-Group Analysis of Aspire and Endeavor. Leukemia. 2020 Oct 16. 3. Richez V, Gruchet C, Guidez S, et al. Carfilzomib weekly 20/56 mg/m2, lenalidomide and dexamethasone for early relapsed refractory multiple myeloma. Am J Hematol. 2019;94(1):E17-E20.
ES-KYP-1120-00008
Fecha de elaboración noviembre 2020

Más casos clínicos

Enfermedad agresiva

Eficacia y buena
tolerancia de KRd ...
Caso 01

Enfermedad agresiva

Mieloma múltiple
multitratado ...
Caso 02

Enfermedad agresiva

KRd como rescate
en un paciente ...
Caso 03

Enfermedad agresiva

Recaída postrasplante
en tándem en ...
Caso 05

Enfermedad agresiva

Paciente con
mieloma múltiple ...
Caso 06

Enfermedad agresiva

MM con plasmocitomas
múltiples...
Caso 07

Enfermedad agresiva

Esquema KRd en
5ª línea de ...
Caso 08

Enfermedad agresiva

Remisión completa
tras tratamiento ...
Caso 09

Recaída tardía

Profundización de
la respuesta con ...
Caso 10

Recaída tardía

Intentando cumplir
con las expectativas ...
Caso 11

Recaída tardía

KRd en primera
recaída tras ...
Caso 12

Recaída tardía

Respuesta favorable
tras carfilzomib ...
Caso 13

Enfermedad agresiva

Eficacia del esquema
KRd (carfilzomib ...
Caso 14

Enfermedad agresiva

Tratamiento con
esquema KRd en ...
Caso 15

Lenalidomida Previa

Eficacia de
carfilzomib en...
Caso 16

Lenalidomida previa

Recaída precoz
tras bortezomib...
Caso 17

Lenalidomida previa

Respuesta a
carfilzomib y
Caso 18

Lenalidomida previa

Mieloma múltiple (MM)
refractario en...
Caso 19

Lenalidomida Previa

Respuesta profunda con carfilzomib ...
Caso 20

Lenalidomida Previa

Tratamiento de mieloma múltiple ...
Caso 21

Lenalidomida previa

Ajuste de dosis para
mejorar la...
Caso 22

Enfermedad agresiva

Carfilzomib, lenalidomida
y dexametasona...
Caso 23

Recaída tardía

Eficacia de carfilzomib
tras dos líneas...
Caso 24

Enfermedad agresiva

Evolución de plasmocitoma
solitario a
Caso 25

Recaída tardía

Mieloma múltiple (MM)
en progresión 2 años...
Caso 26

Recaída tardía

Mieloma múltiple (MM)
no candidato a
Caso 27

Enfermedad agresiva

Mieloma múltiple (MM)
en recaída en
Caso 28

Enfermedad agresiva

Tratando a un
paciente mayor con...
Caso 29

Descargar PDF