CASO 14

Eficacia del esquema KRd (carfilzomib/lenalidomida/dexametasona) en paciente con recaída tardía postrasplante autólogo.

Enfermedad agresiva Dra. Ana López de la Guía

LA ACADEMMIA

Mieloma múltiple (MM) de cadenas ligeras lambda estadio IIIA de Durie-Salmon ISS III con citogenética adversa t(14;16).

Se inicia tratamiento de inducción según esquema VTd (bortezomib/talidomida/dexametasona), del que recibe 4 ciclos con buena tolerabilidad, presentando como complicaciones polineuropatía de grado 2 tras el 4^o ciclo, y alcanzando una respuesta parcial muy buena (RPMB) (no banda monoclonal en suero y orina; IF: pico de cadenas lambda libres muy tenue; aspiración de médula ósea [AMO]: 2 % de células plasmáticas). Posteriormente, se realiza un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) acondicionado con melfalán 200mg/m² con día 0 el 25 de abril de 2014. Como complicaciones, presenta shock séptico de foco gastrointestinal sin aislamiento microbiológico que precisa ingreso en UCI. Además, presenta insuficiencia renal aguda resuelta y episodio de fibrilación auricular (FA) que cede con digitalización.

En seguimiento posterior por Cardiología con diagnóstico de FA paroxística en el contexto de shock séptico, se suspende digoxina y se pauta bisoprolol y atorvastatina, manteniéndose estable y asintomática. En reevaluación del día +100 (noviembre de 2014) se encuentra en remisión completa (RC) (IF negativa y cociente kappa/lambda 0,8), por lo que se inicia tratamiento de mantenimiento con lenalidomida 10 mg/día (del día 1 al 21 en ciclos de 28 días). Recibe 24 ciclos (último en noviembre de 2016) con muy buena tolerabilidad y manteniendo la respuesta.

En consulta de febrero de 2019 se objetiva recaída con IF en suero y orina positiva, proteinuria 226 mg/dl, banda monoclonal en orina 46 mg/dl y CLL: kappa 19,8 mg/l, lambda 127 mg/l, ratio kappa/lambda 0,15. Además, refiere dolor óseo intermitente en el costado izquierdo, el esternón y la región cervical desde hace 1,5 meses, que cede con paracetamol a demanda. Se decide realizar reevaluación completa en 2 meses objetivándose recaída sintomática, con aumento progresivo del dolor y plasmocitomas palpables en el esternón y en la región costal anterior izquierda.

Con diagnóstico de MM de cadenas ligeras lambda de estadiaje internacional revisado (R-ISS) II en recaída postrasplante, se decide tratamiento de rescate según el esquema KRd. Actualmente se encuentra recibiendo el tercer ciclo, con una tolerabilidad aceptable y sin complicaciones. Desde la administración del primer ciclo de tratamiento, la paciente presenta una muy buena respuesta, con desaparición de la proteinuria, cociente kappa/lambda 0,87 (normal), IF negativa, mejoría de la clínica con disminución del dolor y plasmocitomas palpables.

El esquema KRd es un tratamiento de rescate eficaz y seguro para pacientes que han recibido previamente tratamiento con bortezomib y han sido sometidos a TASPE. Además, los pacientes que presentan recaída tardía postrasplante autólogo (>1 año) tienen mejores resultados según lo observado en este subgrupo de pacientes del ensayo ASPIRE, con una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 33,5 meses y una tasa de respuestas globales del 92,8 % con un 39,1 % de RC o mejor.

Se trata de una paciente de 62 años sin comorbilidad con un MM BJ lambda ISS III R-ISS III con citogenética de alto riesgo (t[14;16]). Al diagnóstico presentaba proteinuria elevada en orina (no se especifica el componente correspondiente a proteinuria de BJ): todos los casos con proteinuria no selectiva deberían ser estudiados para descartar amiloidosis.

La paciente recibió un esquema de inducción estándar con VTd, alcanzando RPMB tras 4 ciclos y, posteriormente, se procedió a TASPE. No hay recomendaciones claras sobre la duración óptima del esquema de inducción previo a TASPE. La mayoría de los ensayos internacionales utilizan 4 ciclos; los ensayos del grupo español de mieloma (GEM2005 y GEM2012) alcanzan mayor profundidad de respuesta pre-TASPE con 6 ciclos de inducción. Aunque se trata de una paciente de alto riesgo citogenético (t(14;16)) se optó por una estrategia de 1 TASPE + lenalidomida de mantenimiento durante 24 meses.

La paciente presentó morbilidad grave durante el primer TASPE y en la evaluación posterior alcanzó RC (inmunofijación sérica y urinaria negativa) sin evaluación de enfermedad mínima residual (EMR) medular ni por imagen. En cuanto a la duración del mantenimiento, la indicación aprobada es lenalidomida hasta progresión, aunque existen ensayos clínicos en marcha con la hipótesis de suspender lenalidomida en los casos con EMR negativa sostenida, sin que dispongamos de los resultados de estos estudios en el momento actual.

Se objetivó una recaída sintomática a los 42 meses del primer TASPE, 27 meses tras la suspensión de lenalidomida. El clon en la recaída no ha presentado la translocación t(14;16) del diagnóstico. Se trata de una paciente expuesta y sensible a bortezomib, y expuesta y no refractaria a lenalidomida. Como morbilidad ha presentado neuropatía previa con bortezomib, resuelta en el momento actual, y un episodio único de FA paroxística en el contexto de una sepsis, sin evidencia de cardiopatía estructural. La larga duración de la primera remisión permite plantear de nuevo un tratamiento basado en lenalidomida + dexametasona. La adición de un tercer fármaco, en este caso carfilzomib, mejora los resultados tanto en SLP como en supervivencia global como demuestra el ensayo ASPIRE; siendo esperable en esta paciente en primera recaída tardía pero expuesta a lenalidomida una SLP cercana a los 20 meses. Carfilzomib presenta una incidencia de neuropatía muy inferior a bortezomib, y el hecho de haber presentado esta complicación previamente no contraindica su uso en la recaída actual. Tampoco sería una contraindicación la arritmia previa en el contexto de una sepsis.