Recaída precoz tras bortezomib, lenalidomida y dexametasona, seguida de TASPE, tratada con carfilzomib y dexametasona.

Diagnóstico

Mieloma múltiple sintomático IgG kappa con cadenas ligeras libres en orina, ISS II, R-ISS II y IIB (Durie-Salmon) y amplificación de 1q21. Presenta criterios de afectación orgánica relacionados con el mieloma (CRAB [fracaso renal, anemia, afectación ósea]).

Tratamientos previos

Se inició tratamiento con Vd (bortezomib/dexametasona). Tras el 1er ciclo, y debido a mejoría de la función renal (creatinina 1,4 mg/dl), se asoció el tratamiento a lenalidomida y, tras el 3er ciclo, a ácido zoledrónico.
Tras 4 ciclos de VRd (bortezomib/lenalidomida/dexametasona), se procede a la recogida de progenitores hematopoyéticos (tras el 3o no movilización).
Evaluación de la respuesta (tras 7 ciclos de VRd):
  • Evolución del CM: 4,47; 2,02; 0,87; 0,88; 0,79 (previo al trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos [TASPE] que se realizó en septiembre de 2017).
  • Aspirado de médula ósea (AMO): 11 % de células plasmáticas, 2,8 % por inmunofenotipo, 97 % de ellas con fenotipo patológico.
  • Por lo tanto, previo al TASPE, el paciente presenta respuesta parcial.
Dos meses después del TASPE (noviembre de 2017):
  • CM 0,57 g/dl, pero creatinina 1,96 mg/dl, beta-2-microglobulina 5,9 mg/dl.
  • AMO: 45 % de células plasmáticas.
  • Aplastamientos de D7, D11, L1, L2, L3 y L4.

Tratamiento con carfilzomib

Se inició el tratamiento de 2a línea con Kd (carfilzomib/dexametasona) (carfilzomib a 56 mg/m2) en diciembre de 2017. Tras 4 ciclos de Kd el paciente alcanza una respuesta completa (RC), dolor controlado y anemia leve por insuficiencia renal.
Tras 9 ciclos de Kd: el paciente mantiene la respuesta completa con un 3 % de células plasmáticas en médula ósea y un 0,06 % por inmunofenotipo, de las que eran patológicas el 38,6 % (715 de 3.117.071 eventos). A pesar de ello, la función renal no mejora (creatinina 1,9 mg/dl), aunque no se observa proteinuria.
El centro de referencia descarta un segundo TASPE. Toxicidades: leve HTA (se trata con amlodipino) e infección de catéter venoso central (CVC) sin necesidad de sustitución.
Tras 13 ciclos de Kd (el último ciclo en enero 2019) presentó recaída: 13 % de células plasmáticas, 0,75 % por inmunofenotipo (93 % con fenotipo aberrante), sin observarse alteraciones en 1q en la FISH realizada. El CM era de 0,53 mg/dl, con cadenas ligeras libres en orina no cuantificadas. La cifra de creatinina era de 2,2 mg/dl.
En febrero de 2019 se inició un tratamiento en 3a línea con DRd (daratumumab/lenalidomida/dexametasona), con lenalidomida y dexametasona a dosis baja. Actualmente, el paciente se encuentra en el 5o ciclo de tratamiento y presenta respuesta parcial hasta el momento.
En resumen, se trata de un paciente de 58 años en la actualidad diagnosticado hace 2,5 años de mieloma múltiple IgG kappa con +1q, tratado en segunda línea con Kd obteniendo una RC estricta con “casi enfermedad mínima residual negativa” y supervivencia libre de progresión (SLP) prolongada (13 meses) tras refractariedad a VRd y, además, a TASPE.

Conclusiones del caso

Autor: Dr. José Ángel Hernández Rivas
La combinación de Kd (según el esquema del estudio ENDEAVOR)1 constituye una muy buena opción de 2a línea en pacientes que han recibido lenalidomida y/o bortezomib previamente.
En los casos de recaída tardía se obtiene una supervivencia libre de progresión de 22,2 meses, y en los de recaída precoz de 13,9 meses, además de una toxicidad manejable sin una incidencia mayor de acontecimientos adversos.2 Además, Kd prolonga significativamente la supervivencia global.3,4
Comentario del experto: Dra. Marta Sonia González Perez
Se trata de un paciente joven, hipertenso con repercusión discreta cardíaca de la HTA que debuta con un mieloma activo con anemia, insuficiencia renal y lesiones óseas y ampl (1q). Se descartó amiloidosis por la hipertrofia ventricular y elevación de proBNP, que pueden ser explicadas por la HTA y la insuficiencia renal, respectivamente. El paciente no presentaba proteinuria no selectiva.
Para la valoración por imagen de la enfermedad ósea se utilizó la radiografía convencional. En el momento actual, esta técnica debe ser sustituida por la tomografía axial computarizada (TAC) corporal de baja radiación que presenta mayor sensibilidad. Se inició un ciclo de Vd y, tras mejoría de la función renal, se añadió lenalidomida: VRd. La respuesta obtenida con la inducción fue subóptima (respuesta parcial). En estos casos, la recomendación más extendida es utilizar una 2a línea de terapia para profundizar en la respuesta previa a TASPE; aunque no existen estudios aleatorizados al respecto.
El paciente presentó una progresión sintomática precoz a los 2 meses del TASPE: probablemente debamos considerarlo refractario a lenalidomida. Se eligió como terapia de 2a línea la combinación Kd, que es una combinación segura en insuficiencia renal5, con una SLP en torno a 15,6 meses en primera recaída de pacientes refractarios a lenalidomida.6 El centro de referencia descartó un 2o TASPE; los pacientes que recaen precozmente (<18 meses tras un 1er TASPE si no han recibido tratamiento) no se benefician de un 2o TASPE. El hecho de presentar HTA no constituye una contraindicación para recibir carfilzomib, con el adecuado ajuste de tratamiento y monitorización estrecha de la toxicidad.

Bibliografía: 1. Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al. Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol. 2016;17(1):27-38. 2. Mateos MV, Goldschmidt H, San-Miguel J, et al. Carfilzomib in relapsed or refractory multiple myeloma patients with early or late relapse following prior therapy: A subgroup analysis of the randomized phase 3 ASPIRE and ENDEAVOR trials. Hematol Oncol. 2018;36(2):463-70. 3. Dimopoulos MA, Goldschmidt H, Niesvizky R, et al. Carfilzomib or bortezomib in relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): an interim overall survival analysis of an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(10):1327-37. 4. Orlowski RZ, Moreau P, Niesvizky R, et al. Carfilzomib-Dexamethasone Versus Bortezomib-Dexamethasone in Relapsed or Refractory Multiple Myeloma: Updated Overall Survival, Safety, and Subgroups. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2019;19(8):522-30 e1. 5. Dimopoulos M, Siegel D, White DJ, et al. Carfilzomib vs bortezomib in patients with multiple myeloma and renal failure: a subgroup analysis of ENDEAVOR. Blood. 2019;133(2):147-55. 6. Mateos M-V, Berdeja GJ, Dimopoulos MA, et al. Efficacy of Carfilzomib and Dexamethasone in Lenalidomide-Exposed and Refractory Multiple Myeloma Patients: Combined Analysis of Carfilzomib Trials. ASH 2018. 7. Hari P, Mateos MV, Abonour R, et al. Efficacy and safety of carfilzomib regimens in multiple myeloma patients relapsing after autologous stem cell transplant: ASPIRE and ENDEAVOR outcomes. Leukemia. 2017;31(12):2630-41.
ES-KYP-0321-00004
Fecha de elaboración: Marzo 2021

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