Respuesta profunda con carfilzomib y dexametasona (Kd) en un paciente con mieloma múltiple (MM) en cuarta línea de tratamiento.

Diagnóstico

En octubre de 2011 objetivamos progresión sintomática del MM, caracterizándose clínicamente por astenia y episodios dolorosos generalizados erráticos que se controlan con antiinflamatorios no esteroideos. Se observa deterioro en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) a 1.
Pruebas complementarias relevantes:
-  Hemograma: leucocitos 6,53x103/μl (4,0 – 10,5), neutrófilos 2,4x103/μl (1,7 - 7,5), linfocitos 3,2x103/μl (1,0 – 4,0), monocitos
0,5x103/μl (0,2 – 1,0), Hb 13,5 g/dl (13,0 – 17,0), plaquetas 146x103/μl (140,0 – 420,0).
-  Determinaciones bioquímicas: creatinina 1,06 mg/dl (0,6 – 1,4), proteínas totales 7,5 g/dl (6,0 - 8,0), albúmina 3,9 g/dl (3,5 – 5,2), calcio
9,4 mg/dl (8,5 – 10,5), calcio corregido (albúmina) 9,5mg/dl (8,6 – 10,2), lactato deshidrogenasa (LDH) 180 U/l (81,0 – 234,0), TFGe [MDRD-4]
73,84 ml/min/1,73m2 (60,0 – 0,0).
-  Determinaciones específicas de proteínas: proteína C reactiva 0,2 mg/l (0,0 - 5,0), IgG 484 mg/dl (650,0 – 1600,0), IgA 1437 mg/dl (40,0 - 350,0), IgM <21 mg/dl (50,0 – 300,0).
-  Beta-2-microglobulina: 4,3 mg/l (0,0 – 2,0).
-  Proteinograma en suero: inmunofijación (IF) en suero, CM cuantificado en 2,06 g/dl que se identifica como IgA kappa.
-  Determinaciones bioquímicas en orina 24 h: diuresis 1600 ml/24h, proteínas 18 mg/dl (0,0 – 30,0), proteínas/24 h 0,29 g/24 h (0,0 – 0,25), proteinograma en orina. Se observan CLL kappa (Bence-Jones [BJ]), cuantificado en 0,11 g/24h.
-  Serie ósea: no se aprecian imágenes sugestivas de afectación por MM. Osteopenia. Hiperostosis dorsal idiopática. Cambios degenerativos en la columna lumbar.
-  Estudio de MO:
  • Citomorfología con un infiltrado de células plasmáticas del 25 %, con elementos de mediano-gran tamaño, sin atipias morfológicas significativas.
  • Estudio Citogenética:
    cariotipo 53,XY,+1,del(1)(p13),+3,add(3)(p12),+5,+7,-8,+9, +11,+15,add(15)(p11),-16,-18,+21,add(21)(p11),-22, +mar1,+mar2,+r en tres metafases y 46 XY en 12 metafases analizadas.
  • Hibridación fluorescente in situ (FISH): ausencia de deleción del gen p53, de reordenamiento que implique al gen IGH y de deleción/monosomía del cromosoma 13.
Diagnóstico
MM IgA kappa sintomático. Estadiaje internacional (ISS) II.

Tratamientos previos

Desde noviembre de 2011 hasta abril de 2013, recibió tratamiento de inducción incluido en el seno del Protocolo Asistencial del GEM-PETHEMA 2012 MAS 65, recibiendo el esquema de tratamiento bortezomib, melfalán y prednisona (VMP)/ lenalidomida y dexametasona (Rd) alternante, un total de 18 ciclos. Tras completarlo, alcanzó respuesta completa (RC) citológica negativizando el proteinograma en suero, pero persistiendo la IF en suero positiva.
Se mantuvo así hasta marzo de 2014, demostrando recrecimiento sintomático con CM 3,49 g/dl, sin cambios citogenéticos de mal pronóstico.
Inicia el tratamiento de rescate de segunda línea con esquema bortezomib, lenalidomida y dexametasona (VRd). Tras el 6o ciclo de VRd, obtiene una muy buena respuesta parcial (MBRP). CM 0,35 g/dl, sin complicaciones reseñables.
En noviembre de 2014 inicia el mantenimiento con lenalidomida y dexametasona (Rd), a dosis de 15 mg de lenalidomida. Se administraron 21 ciclos. Mantuvo meseta en la cifra de paraproteína en suero hasta enero de 2017, incrementando a 1,02 g/dl en esa fecha. En ese momento se suspendió el mantenimiento.
El paciente estuvo estable hasta abril de 2017. Se comprobó la segunda recidiva sintomática con astenia que le impedía realizar actividad física previa. Se observó una duplicación de CM a 2,22 g/dl y un deterioro de la función renal en estadio IIIA de nueva aparición. El estudio de MO mostraba una infiltración de células plasmáticas del 80 % y la presencia de la deleción del gen p53 (17p13) en el 16 % de las 200 células analizadas.
En mayo de 2017 inicia el tratamiento de tercera línea con el esquema de tratamiento daratumumab, bortezomib y dexametasona (DVd). Recibió 16 ciclos del tratamiento (8 con daratumumab) con buena tolerancia y normalización de la función renal, consiguiendo una MBRP pasando de 2,2 a 0,2g/dl de CM tras el séptimo ciclo. Posteriormente, se observó una progresión hasta alcanzar un 0,79 g/dl, al que unía nuevo episodio de fracaso renal resuelto con abundante hidratación y medidas conservadoras.

Tratamiento con carfilzomib

En octubre de 2018 inicia el tratamiento de cuarta línea con carfilzomib y dexametasona (Kd) a dosis estándar. Hasta el momento actual ha recibido 8 ciclos completos en dosis y tiempos planeados, sin toxicidades reseñables.
En la valoración de la respuesta tras el 8o ciclo demuestra la desaparición del CM en el proteinograma en suero y orina y negativización de IF en suero, que augura RC profunda en la próxima reevaluación medular.

Conclusiones del caso

Autor: Dr. Eugenio Giménez Mesa
-   Carfilzomib en combinación con daratumuman y dexametasona, lenalidomida y dexametasona o con dexametasona sola, está indicado en el tratamiento de pacientes adultos con MM que han recibido como mínimo un tratamiento previo.*2
-   El uso de carfilzomib asociado a dexametasona3 o a lenalidomida y dexametasona4 es un tratamiento efectivo y seguro que mejora la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con MM en recaída, cuando se compara con Vd o Rd respectivamente.
-  En nuestro caso, el uso de Kd ha sido posible y seguro de usar en cuarta línea y ha conseguido una profundidad de respuesta no obtenida con los tratamientos previos utilizados.

Bibliografía: * La indicación de Kyprolis® en combinación con dexametasona y daratumumab (KdD) para el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple que han recibido como mínimo un tratamiento previo no está reembolsada en tanto no se produzca la oportuna resolución administrativa. 1. Protocolo GEM-PETHEMA 2012 MAS 65. National, Multicenter, Phase II, randomized trial in newly diagnosed multiple myeloma patients older than 65 years. Fecha de acceso 28 Abril 2021. Disponible en: https://fundacionpethema.com/documentacion/GEM2010MAS65/pdf/20110330_GEM2010MAS65%20V03R00.pdf 2. Ficha técnica Kyprolis® (carfilzomib). Fecha de acceso: 28/05/2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/kyprolis-epar-product-information_es.pdf 3. Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al. Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol. 2016;17(1):27-38. 4. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2015;372:142-52.
ES-KYP-0321-00004
Fecha de elaboración: Marzo 2021

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