CASO 03

KRd como rescate en un paciente sometido a trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE).

Enfermedad agresiva Dra. María Esther Clavero Sánchez

LA ACADEMMIA

Previamente, en control por traumatología por algias en caderas. En febrero de 2015 refiere más dolor en la región de la cadera derecha y en la zona costal derecha. No presenta síndrome constitucional ni pérdida de peso. En abril presenta cuadro de bronquitis y otro reciente. Se realiza radiografía de tórax en abril con sospecha que motiva un TAC (2 de junio de 2015), en la que se descubrieron lesiones óseas difusas en el esqueleto axial y pélvico. Se realiza un PET (18 de junio de 2015) que confirma las lesiones óseas de predominio lítico, la mayoría sin actividad metabólica, con focos en rama isquiopubiana izquierda y parrilla costal derecha. Se realiza biopsia ósea en íleon izquierdo (24 junio de 2015): MM CD38+ cadenas ligeras libres (CLL) positivo.

Se informa y se firma el consentimiento informado para participar en el ensayo clínico GEM2012MENOS65, v.3 del 5 de noviembre de 2013, general y de muestras biológicas.

Ensayo del Grupo Español de Mieloma (GEM) 2012: RC inmunofenotipo (IF) positivo tras 3^er VRd (bortezomib/lenalidomida/dexametasona)-GEM. RC con enfermedad mínima residual (EMR) positiva tras inducción. RC estricta con EMR negativa tras trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) y consolidación. Presenta polineuropatía sensitiva distal en miembros inferiores de grado II.

Ensayo clínico GEM 2014 (n^o 128-12, rama A); mantenimiento Rd (lenalidomida/dexametasona). RC estricta con PET positivo y EMR negativa desde su inicio. El paciente abandona el ensayo por trombopenia causada por toxicidad de lenalidomida que impide continuar según protocolo.

Inicia una 2^a línea con daratumumab en monoterapia: 5 meses de tratamiento. Progresión ósea en enero de 2018.

La paciente inicia una 3^a línea con KRd (carfilzomib/lenalidomida/dexametasona) + claritromicina, presentando enfermedad estable tras 6º ciclo (PET de septiembre similar al de enero) y RC tras 9^o ciclo.

MO (25 de febrero de 2019): del20q en el límite inferior del umbral de positividad.

Toxicidad: cardiología no objetiva patología, por lo que se reinicia KRd. El paciente ha recibido 11 ciclos hasta la fecha (junio de 2019) y continúa en respuesta parcial.

Hasta la fecha ha recibido:

-Carfilzomib: 41,16 mg intravenoso.

-Lenalidomida: 10 mg oral ajustada a trombopenia.

-Dexametasona: 40 mg/endovenoso/días 1, 7 y 14 del ciclo.

-Claritromicina: 1 comprimido de 500 mg/12 horas oral indefinido.

-Aciclovir: 800 mg/día indefinido.

-Trimetoprima/sulfametoxazol (80 mg/400 mg): cada 24 horas, lunes, miércoles y viernes.

El tratamiento combinado con KRd se tolera adecuadamente incluso después de más de un año de administración.

La deleción de p53 confiere un pronóstico muy adverso en los pacientes con MM. Este caso muestra la eficacia de carfilzomib en combinación para rescatar a estos pacientes de alto riesgo.