Tratamiento de mieloma múltiple (MM) refractario con carfilzomib y dexametasona (Kd).

Diagnóstico

Exploraciones complementarias realizadas al diagnóstico:
-   Hemograma: Hb 7,5 g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 70 fl, leucocitos 4,3x109/l, plaquetas 131x109/l.
-   Bioquímica: creatinina 2,8 mg/dl, tasa de filtración glomerular (TFG) 18 ml/min, proteínas totales 9,1 g/dl.
-   Albúmina: 3 g/dl, calcio corregido 15,1 mg/dl, lactato deshidrogenasa (LDH) 210 UI/l.
-   Inmunofijación suero: banda monoclonal IgG kappa.
-   Proteinograma suero: componente monoclonal (CM) 4,1 g/dl.
-   Inmunofijación orina: Bence-Jones kappa, no cuantificable.
-   Cuantificación de Ig: IgG 4770 mg/dl, IgA 75 mg/dl, IgM 12 mg/dl.
-   Cadenas ligeras libres (CLL) en suero: kappa 1420 mg/l, lambda 58 mg/l, cociente kappa/lambda 24,48.
-   Beta-2-microglobulina: 5,9 mg/l.
-   Aspirado de médula ósea (AMO): 22 % células plasmáticas de morfología atípica.
-   Inmunofenotipo: CD19 negativo, CD38 positivo, CD56 positivo, IgS kappa positivo.
-   Hibridación fluorescente in situ (FISH): amplificación 1q positivo. Deleción 17p y reordenamiento IgH negativos.
-   Cariotipo: 56,X,-1,+3,+5,+9,+9,+15,+21,+5 mar(5)/ 46 XX(17).
-   Tomografía axial computarizada (TAC) toraco-abdominal con contraste intravenoso: fracturas de cuerpos vertebrales D11, D12 y L1.

Tratamientos previos

A su ingreso se inició tratamiento con hiperhidratación, corticoides, calcitonina y furosemida, con mejoría de la función renal y calcemia. Una vez confirmado el diagnóstico de MM se instauró tratamiento de primera línea con bortezomib, adriamicina y dexametasona (PAD) y se realizó vertebroplastia sobre D11 y D12.
Tras cuatro ciclos de tratamiento, la evaluación de respuesta fue compatible con una respuesta parcial (RP), por lo que se realizó movilización y posterior recolección de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica, con adecuados rendimientos.
Tras administrar los 2 ciclos pendientes de PAD, se evidencia una progresión de la enfermedad, con incremento significativo del CM y de las CLL kappa. Se planteó tratamiento de segunda línea con daratumumab, lenalidomida y dexametasona, del cual recibió un total de 4 ciclos, tras los cuales se confirma progresión de enfermedad.
Ante la falta de respuesta a dos líneas de tratamiento, se decide cambiar a pomalidomida, ciclofosfamida y dexametasona. La tolerancia al esquema fue mala, con toxicidad digestiva de grado 3, lo cual, unido a la persistencia de la situación de refractariedad, llevó a la suspensión del tratamiento tras el primer ciclo.
La paciente recibió como cuarta línea terapéutica 3 ciclos de dexametasona-cisplatino-adriamicina-ciclofosfamida-etopósido (D-PACE). La toxicidad hematológica fue relevante, obligando a una reducción del 25 % de la dosis de la quimioterapia durante el 2o y 3o ciclo y al empleo de eritropoyetina y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). La evaluación de respuesta tras los 3 ciclos muestra refractariedad también a D-PACE.
En esta situación de ausencia de respuesta a cuatro líneas previas se decide iniciar tratamiento con Kd.

Tratamiento con carfilzomib

Previo al comienzo del tratamiento con carfilzomib se actualizó una valoración de la función cardiaca de la paciente, mediante la realización de una ecocardiografía y la determinación de biomarcadores cardiacos (NT-proBNP y Troponina T).
La paciente inició tratamiento con carfilzomib (56 mg/m2 días 1, 2, 8, 9, 15, 16) y dexametasona (40 mg días 1, 8, 15, 22)1, con buena tolerancia clínica. El tiempo hasta alcanzar RP se situó en los 1,9 meses. La monitorización de los biomarcadores cardiacos no ha mostrado variaciones significativas durante el tratamiento. En cuanto a la toxicidad, tan solo hay que destacar una trombopenia de grado 2, que no ha motivado modificaciones de dosis ni retrasos en la programación de los ciclos. Actualmente, la paciente se encuentra recibiendo el 9o ciclo de Kd, persistiendo la situación de RP (gráfico 1). En el momento actual, se ha desestimado la opción del trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) por los condicionantes psiquiátricos de la paciente y la pérdida de apoyo social y familiar.

Documentos gráficos

Imágenes
Imagen 1. Evolución del CM y de las CLL kappa. La flecha indica el inicio del tratamiento con carfilzomib-dexametasona.
Evolucion del CM
Imagen 2. Cariotipo 56,X,-1,+3,+5,+7,+9,+15,+21,+5 mar(5).
Cariotipo

Conclusiones del caso

Autor: Dr. Mario Arnao Herraiz
El tratamiento de los pacientes con MM refractarios a varias líneas terapéuticas constituye un reto emergente, debido a su desfavorable pronóstico. Históricamente, la mediana de supervivencia global (SG) en pacientes refractarios a bortezomib e inmunomoduladores se ha situado en los 9 meses.2 La incorporación de nuevos agentes y de sus combinaciones ha permitido confirmar la mejoría de este parámetro en una reciente actualización (SG 13 meses).3 Dentro de este contexto, en un estudio fase 2, carfilzomib en monoterapia a dosis de 20 mg/m2 (ciclo 1) y 27 mg/m2 (ciclos posteriores) mostró eficacia (SG 15,6 meses) en un grupo de 266 pacientes previamente muy tratados (mediana de 5 líneas previas), de los cuales el 63,5 % era refractario a bortezomib y lenalidomida.4
En el presente caso, el tratamiento con Kd ha permitido rescatar una paciente con un perfil clínico similar (cuádruple refractaria), con una toxicidad manejable y sin efectos adversos no esperados. Por ello, incluso en fases avanzadas de la enfermedad, el esquema Kd constituye una alternativa a considerar en el tratamiento del MM refractario o en recaída.

Bibliografía: 1. Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al. Carfilzomib and dexamethasone versus bortezomib and dexamethasone for patients with relapsed or refractory multiple myeloma (ENDEAVOR): a randomised, phase 3, open-label, multicentre study. Lancet Oncol. 2016;17(1):27-38. 2. Kumar SK, Lee JH, Lahuerta JJ, et al. Risk of progression and survival in multiple myeloma relapsing after therapy with IMiDs and bortezomib: a multicenter international myeloma working group study. Leukemia. 2012;26(1):149-57. 3. Kumar SK, Dimopoulos MA, Kastritis E, et al. Natural history of relapse mieloma, refractory to immunomodulagory drugs and proteasome inhibitors: a multicenter IMWG study. Leukemia. 2017;31(11):2443-2448. 4. Siegel DS, Martin T, Wang M, et al. A phase 2 study of singleagent carfilzomib (PX-171-003-A1) in patients with relapsed and refractory multiple myeloma. Blood. 2012;120(14):2817-25.
ES-KYP-0321-00004
Fecha de elaboración: Marzo 2021

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