Enfermedad agresiva
Eficacia y buena
tolerancia de KRd ...
Caso 01
tolerancia de KRd ...
Historia Clínica
Mujer con antecedentes de alergia a antiinflamatorios no esteroideos, gammapatía monoclonal de significado indeterminado desde el año 2007, asma y poliposis nasal.
En abril de 2015, a los 70 años, fue diagnosticada de mieloma múltiple IgG lambda con anemia y afectación ósea extensa con fractura de la cadera y el húmero derechos sin antecedente traumático.
La plasmocitosis medular era del 17 %, con fenotipo patológico en la citometría de flujo. No se detectaron alteraciones en el cariotipo medular ni proteinuria significativa.
Estadiaje internacional (ISS) de III a pesar de tener una función renal normal y el componente monoclonal de 50 g/l.
Diagnóstico
Mieloma múltiple IgG lambda, ISS III.
Tratamientos previos
Tras la colocación de un clavo endomedular en el húmero y una prótesis en la cadera, la paciente siguió un tratamiento de inducción con ciclos de bortezomib, lenalidomida y dexametasona.(1)
Tras seis ciclos de inducción, consiguió la remisión completa serológica (inmunofijación negativa) y una enfermedad mínima residual negativa, determinada mediante citometría de flujo con sensibilidad de 10-4.
Posteriormente, se llevó a cabo un autotrasplante de progenitores hematopoyéticos en octubre de 2015. Durante dos años desde el diagnóstico se hizo tratamiento antirresortivo con pamidronato. No se administró tratamiento de mantenimiento tras el trasplante.
A los 21 meses del trasplante se detectó la reaparición de la banda monoclonal, que aumentó en los meses siguientes, indicando un incremento significativo de la paraproteína(2) que llegó hasta 19 g/l.
Se procedió a reevaluar la enfermedad antes del tratamiento de segunda línea y se encontró una plasmocitosis medular del 9 %, con una mayoría de células con inmunofenotipo maligno determinado mediante citometría de flujo.
El FISH en células plasmáticas separadas no encontró la del17p, t(4;14) ni otras traslocaciones de IgH, +1q ni del1p. No se detectaron lesiones óseas nuevas en un TAC de cuerpo entero de baja radiación.
Tratamiento con carfilzomib
Como la enfermedad no es refractaria a lenalidomida, se eligió la combinación de carfilzomib, lenalidomida y dexametasona.(3,4)
Debido a la alergia a antiinflamatorios no esteroideos, que incluye el ácido acetilsalicílico, la profilaxis antitrombótica se hizo con enoxaparina subcutánea diaria; como profilaxis antiinfecciosa recibió
trimetoprima/sulfametoxazol y aciclovir. La paciente requirió la colocación de un reservorio subcutáneo para las repetidas infusiones intravenosas.
Tras la administración de 8 ciclos se alcanzó la remisión completa serológica. En el noveno ciclo surgió una infección de las vías respiratorias altas que cursó con fiebre y fue tratada con azitromicina, hecho que motivó la
suspensión de las dosis de carfilzomib correspondientes a los
días 8, 9, 15 y 16 de ese ciclo, aunque siguió tomando lenalidomida.
días 8, 9, 15 y 16 de ese ciclo, aunque siguió tomando lenalidomida.
Posteriormente la paciente presentaba astenia grado 2 de forma persistente, que no había sufrido durante el tratamiento anterior (VRd). Por ello, aunque no se podía descartar la relación con lenalidomida y/o dexametasona, se
eliminaron las dosis de carfilzomib correspondientes a los días
8 y 9 de cada ciclo, a partir del décimo ciclo, manteniendo el resto de la medicación sin cambios.
8 y 9 de cada ciclo, a partir del décimo ciclo, manteniendo el resto de la medicación sin cambios.
Con esta medida se produjo una mejoría de la astenia, aunque muy escasa. Tras el ciclo 13 la paciente refirió empeoramiento de la sequedad de la piel y las mucosas, por lo que se redujo la dosis de lenalidomida de 25 mg/día a 15
mg/día. Tras 16 ciclos persistía la astenia intensa y esta no había variado con la reducción de dosis de lenalidomida, por lo que se suspendió carfilzomib.
Continuó con ciclos de lenalidomida a 15 mg/día y dexametasona a dosis de 20 mg semanales, tratamiento que recibe en la actualidad. Tras
18 ciclos de tratamiento de segunda línea, se mantiene la remisión completa serológica obtenida tras el octavo ciclo.
18 ciclos de tratamiento de segunda línea, se mantiene la remisión completa serológica obtenida tras el octavo ciclo.
Conclusiones del caso
Autor: Dr. José María Arguiñano Pérez
La eficacia de la combinación KRd es notable en la primera recaída, siendo una opción de tratamiento
preferente si el paciente no ha mostrado refractariedad a lenalidomida. El uso previo de otro inhibidor del
proteosoma no supone una limitación para su uso.(5)
El manejo de los efectos secundarios puede requerir una reducción de la dosis.(6)
Bibliografía: 1. Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 2010; 116(5): 679-686.
2. Fernandez de Larrea C, Delforge M, Davies F, et al. Response evaluation and monitoring of multiple myeloma. Expert Rev Hematol 2014; 7(1): 33–42.
3. Harousseau JL, Attal M. How I treat first relapse of myeloma. Blood 2017; 130(8): 963-973.
4. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med. 2015;372(2):142-52.
5. Dimopoulos, MA, Stewart AK, Masszi T, et al. Carfilzomib–lenalidomide–dexamethasone vs lenalidomide–dexamethasone in relapsed multiple myeloma by previous treatment. Blood Cancer Journal (2017) 7, e554.
6. Ficha técnica Kyprolis® (carfilzomib). Fecha de acceso: 07/05/2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/kyprolis-epar-product-information_es.pdf.
ES-KYP-0421-00012
Fecha de elaboración abril 2021
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Caso 11
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Caso 12
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Caso 13
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Eficacia del esquema
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