Eficacia y buena tolerabilidad de KRd en un paciente de 80 años en progresión con múltiples plasmocitomas subcutáneos.

Diagnóstico

En septiembre de 2016 fue diagnosticado de mieloma múltiple (MM) IgA kappa ISS III, R-ISS II. Riesgo citogenético intermedio (amplificación 1q).
De los datos analíticos al diagnóstico se destaca que presentaba un componente monoclonal (CM) de 2,2 g/dl. Cuantificación de Igs: IgG: 549 mg/dl, IgA: 1.900 mg/dl, IgM: 28 mg/dl. Cadenas ligeras libres (CLL) kappa en suero: 269 mg/dl. CLL lambda en suero: 11,8 mg/dl. Ratio kappa/lambda libres suero: 7.
La LDH, la función renal y hepática eran normales. Presentaba una ligera proteinuria de 236 mg en 24 horas con inmunofijación positiva para una banda monoclonal kappa libre.
La serie ósea era normal, pero presentaba múltiples plasmocitomas óseos y extraóseos que se visualizaban en el TAC. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de columna: a la altura del cuerpo vertebral D2, se identificaba en el lado derecho una masa paravertebral que se extendía desde el espacio subpleural, abombando y desplazando el parénquima pulmonar, posteriormente infiltrando la musculatura paraespinal y medialmente a través del foramen derecho al espacio epidural intrarraquídeo lateral derecho, sin desplazamiento significativo del saco tecal. Presentaba unos diámetros aproximados de 52 x 50 mm y una captación relativamente homogénea del medio de contraste paramagnético. El resto de las lesiones de partes blandas paravertebrales descritas en el TAC presentaban las mismas características y se limitaban a dicha localización subpleural, sin afectación de forámenes, así como tampoco del canal lumbar.
El aspirado medular mostraba una infiltración parcheada que en zonas alcanzaba el 22 % por células plasmáticas. El estudio por citometría de flujo mostraba un 40 % de células plasmáticas CD38+++/CD138+++ clonales (restricción de cadenas ligeras kappa) y expresión aberrante para CD19 (negativo).

Tratamientos previos

Esquema VISTA bisemanal que comenzó en septiembre de 2016. Tras 2 ciclos alcanzó inmunofijación negativa y normalización de cadenas ligeras en suero. Presentó neuropatía periférica durante el segundo ciclo, por lo que se pasó a pauta semanal de bortezomib y después a reducción de la dosis. Persistió la clínica neurológica, por lo que continuó únicamente con melfalán + prednisona a partir del 2o ciclo de inducción, ciclo que completó a dosis reducidas y semanales de bortezomib.
Continuó y finalizó tratamiento con melfalán + prednisona en agosto de 2017 manteniéndose la desaparición de la paraproteína y la normalización de las cadenas ligeras en suero. En los sucesivos controles radiológicos realizados con RMN de columna (enero, mayo y octubre de 2017) se objetivó una reducción progresiva y marcada de las masas paravertebrales.

Tratamiento con carfilzomib

Inicia KRd (carfilzomib/lenalidomida/dexametasona) el 1 de junio de 2018 tras reaparecer e incrementarse la paraproteína y apreciarse múltiples bultomas subcutáneos (49 contabilizados en la exploración física previa al inicio del tratamiento, alguno de 4 - 5 cm) y confirmándose mediante biopsia de dos de ellos el diagnóstico de plasmocitoma.
Previamente, en control de RMN tres meses antes, se apreciaba una nueva lesión hipodensa en la vertiente anterosuperior derecha del cuerpo vertebral L4, de aproximadamente 14 mm, compatible con progresión de su proceso de base.
En la recaída no se objetivó plasmocitosis medular significativa. Al igual que al diagnóstico, no se realizó hibridación fluorescente in situ (FISH) de los plasmocitomas biopsiados.
Se administró KRd a dosis plenas con excelente tolerabilidad y logrando la desaparición total de los nódulos subcutáneos a los 15 días del inicio del tratamiento. Al inicio del tratamiento con KRd mantenía parestesias ocasionales en extremidades, que desaparecieron a partir del 3er ciclo. A partir del 4o ciclo y tras constatar la buena respuesta al tratamiento, se decidió disminuir la dosis de lenalidomida a 10 mg durante 21 días.
En la actualidad, después de 13 meses de tratamiento, el paciente se mantiene con desaparición completa de los plasmocitomas a la exploración. En el último control de RMN (septiembre de 2018) no se apreciaba la lesión observada en el control previo ni nuevas lesiones. También cabe destacar la excelente tolerabilidad del paciente al tratamiento a pesar de tener en la actualidad 81 años.

Conclusiones del caso

Autor: Dr. Jose Ángel Méndez
Presentamos a un paciente de edad avanzada con una muy buena respuesta ante una forma de progresión de la enfermedad que habitualmente tiene muy mal pronóstico.
Las toxicidades a los tratamientos del mieloma múltiple son impredecibles e individuales; sin embargo, el paciente, a pesar de su edad avanzada, presentó una excelente tolerabilidad a KRd a dosis plenas en los primeros ciclos.
Además, presentó una excelente respuesta a bortezomib en primera línea, pero no fue posible continuar con su administración por neuropatía. Una combinación con carfilzomib, otro inhibidor del proteosoma (IP), ha sido también muy eficaz manteniendo el control de la enfermedad en nuestro paciente, pero sin neuropatía.
Comentario del experto: Dra. Marta Sonia González Perez
Se trata de un paciente mayor, con buen estado general, que presenta un mieloma agresivo con datos de mal pronóstico (ISS III, enfermedad extramedular y ampl(1q)). No se realizó estudio citogenético en la biopsia del plasmocitoma, pero se ha publicado recientemente que la clona que ocasiona la enfermedad extramedular a menudo presenta alteraciones citogenéticas de mal pronóstico no presentes en la clona medular. En cuanto a la terapia inicial, el paciente presentó en el segundo ciclo polineuropatía con VMP (bortezomib/melfalán/prednisona), que obligó a suspender bortezomib; el tratamiento se continuó con 7 ciclos de melfalán y prednisona.
Con las combinaciones disponibles actualmente, la combinación y la duración de la terapia deben considerarse subóptimas. En cuanto a la prueba de imagen, tanto para la valoración de la enfermedad extramedular como de la respuesta al tratamiento, PET-TAC es la técnica de imagen recomendada por el IMWG (International Myeloma Working Group); por su mayor sensibilidad para detectar enfermedad extramedular y porque, siendo una técnica funcional, permite una mejor discriminación de la respuesta al tratamiento que la RMN.
El paciente experimentó una progresión agresiva y precoz a los 10 meses de finalizar el tratamiento. Por ello, debemos considerarlo como expuesto, pero no refractario, a bortezomib.
El hecho de presentar neuropatía previa no contraindica el uso de otro IP como carfilzomib, por lo que el esquema elegido ha sido KRd. En el estudio ASPIRE, 261 de 396 pacientes del brazo KRd habían sido previamente expuestos a bortezomib, con una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 24,4 meses vs. 16,6 meses con Rd. [Dimopoulos MA, et al. 2017] No existe ningún ensayo aleatorizado que evalúe la mejor terapia para la enfermedad extramedular, aunque varias publicaciones muestran que KRd es una combinación eficaz en este contexto.
Por último, con KRd los pacientes de edad avanzada presentan una eficacia similar con un discreto aumento de las complicaciones cardiovasculares. Por ello, es recomendable una valoración por parte de Cardiología, con un ajuste del tratamiento previo al inicio de la terapia y un seguimiento estrecho de la tensión arterial y de los síntomas, como la disnea o la presencia de edemas, para una detección precoz de la toxicidad.

Bibliografía: 1. Dimopoulos, MA, Stewart AK, Masszi T, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone in patients with relapsed multiple myeloma categorised by age: secondary analysis from the phase 3 ASPIRE study. British Journal of Haematology. 2017 May; 177 (3):404-413. 2. Español I, Romera M, Gutierrez-Meca M, et al. Carfilzomib and dexamethasone for extramedullary myeloma with pleuropericardial involvement. Clinical case reports. 2017 Jun 22;5(8):1258-1260. 3. Montefusco V, Gay F, Spada S, et al. Outcome of Soft-Tissue Plasmocytomas in Newly Diagnosed Multiple Myeloma Patients Treated with New Drugs. Blood. 2018 132:3235;. 4. Muchtar E, Gatt ME, Rouvio O, et al. Efficacy and safety of salvage therapy using Carfilzomib for relapsed or refractory multiple myeloma patients: a multicentre retrospective observational study British Journal of Haematology. 2016 Jan; 172 (1): 89–96. 5. Niesvizky R, Hungria V, Ho J, et al. Rates of peripheral neuropathy (PN) in patients (Pts) with relapsed and refractory multiple myeloma (RRMM) treated with carfilzomib vs comparators in pivotal phase III trials. Journal of clinical oncology. 2017 (suppl; abstr 8041). 6. Dimopoulos, MA, Stewart AK, Masszi T, et al. Carfilzomib–lenalidomide–dexamethasone vs lenalidomide–dexamethasone in relapsed multiple myeloma by previous treatment. Blood Cancer Journal (2017) 7, e554.
ES-KYP-1120-00008
Fecha de elaboración noviembre 2020

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