Mieloma múltiple (MM) no candidato a trasplante en primera recaída tardía tras bortezomib.

CASO 27

Mieloma múltiple (MM) no candidato a trasplante en primera recaída tardía tras bortezomib.
Recaída tardía Dra. Raquel del Campo García
LA ACADEMMIA

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Historia Clínica

Mujer de 75 años en la actualidad. Con historia de episodio de síndrome depresivo reactivo tras el fallecimiento de un familiar y artrosis. Aplastamientos vertebrales antiguos a nivel T12 a L2 con cifosis local, pero sin repercusión en el equilibrio sagital. Intervenida de espolón calcáneo en 2010.
En seguimiento por Hematología desde 1992, debido a Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI) IgG kappa. Sin problemas durante el seguimiento. Se observó un aumento progresivo del componente monoclonal (CM), con inmunoparesia sin datos de actividad. Ante un mayor aumento de dicho componente, fue reevaluada a principios de 2013. Se observó que cumplía criterios de MM Quiescente de estadio I en estadiaje internacional (ISS) I.
Los resultados obtenidos fueron:
-  Hemograma normal sin anemia.
-  Proteinograma con CM en zona gamma de 3,29 g/dl (31 %), IgG 5220 mg/dl, IgA 14 mg/dl, IgM 15 mg/dl, beta-2-microglobulina 2817 µg/l, kappa en sangre
6370 mg/dl, cociente de cadenas libres ligeras (CLL) en suero 8,21.
-  Uroproteinograma normal.
-  Mielograma con infiltración del 60 % de células plasmáticas.
-  Citogenética normal.
-  Serie ósea y resonancia magnética nuclear (RMN) de cuerpo entero sin evidenciar lesiones líticas.
 
En ese momento no se inició el tratamiento.
Sin incidencias ni complicaciones, la paciente continuó con una vida activa y asintomática hasta noviembre de 2014, cuando inicia una lumbociatalgia que requirió analgesia. A nivel analítico los resultados obtenidos fueron: anemia progresiva en torno a 10 g/dl y aumento del CM un 40,3 %, IgG 5930 mg/dl, con inmunoparesia, beta-2-microglobulina 2788, función renal conservada, cociente de CLL en suero 247. A nivel óseo (serie ósea), lesiones líticas en huesos largos y posible lesión a nivel de hueso frontal. Mielograma con 68 % de células plasmáticas

Diagnóstico

MM quiescente IgG kappa estadio I ISS I (mayo de 2013 en progresión hasta marzo de 2015). Tratada con VMP. Primera recaída tardía (mayo 2017). GMSI IgG kappa diagnosticado en 1992.

Tratamientos previos

En abril de 2015, inicia la primera línea de tratamiento con esquema VMP, junto con ácido zoledrónico mensual. Recibe el primer ciclo de VMP con bortezomib bisemanal y, posteriormente, pasa a bortezomib semanal en ciclos sucesivos. En total recibe 9 ciclos, con mejoría clínica y analítica. No presentó complicaciones. No hubo retrasos ni ajustes de dosis. Los resultados obtenidos fueron: escaso CM, inmunofijación positiva, hipogammaglobulinemia y hemograma normal de fin de tratamiento.
Tras el tratamiento con bortezomib, mefalán y prednisona (VMP), la paciente se mantiene estable sin complicaciones. Se continúan los controles habituales bimensuales. Se administra ácido zoledrónico mensual programado hasta completar 2 años de tratamiento. En marzo de 2017 se observa un aumento del CM y una ligera anemización, con evidencia, en meses posteriores, de progresión biológica, por lo que se plantea un nuevo esquema de tratamiento que contenga inmunomoduladores.

Tratamiento con carfilzomib

Tras observar un aumento de CM y anemización progresiva la paciente precisó ingreso hospitalario en mayo por infección e insuficiencia respiratorias aguda coincidiendo con la recaída. Como datos más relevantes al inicio de tratamiento con carfilzomib: Hb 7,27 g/dl con resto de hemograma normal, función renal conservada, calcio normal, proteínas totales 11 con albúmina 2,95, CM en zona gamma de 4,96 g/dl (44,7 %).
En junio de 2017 inicia el primer ciclo de carfilzomib, lenalidomida y dexametasona (KRd) junto con soporte de eritropoyetina y ácido zoledrónico, tras un proceso neumónico izquierdo que requirió ingreso. Presenta valores de CM alto, 40 % IgG y anemia (Hb <10 g/dl). La paciente presentó buena tolerancia al tratamiento sin retrasos ni ajustes de dosis y sin evidencia de toxicidad relevante. Únicamente presentó anemia (grado 2) como toxicidad relacionada con el tratamiento que se solucionó con soporte de eritropoyetina y con trasfusión de hematíes en el día 1 del 7o ciclo. En total recibe 12 ciclos de KRd, continuando posteriormente con Rd. La administración de carfilzomib fue interrumpida a petición de la paciente ante la inconveniencia de las visitas al hospital de día para la administración del fármaco.
Recibió profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Fue vacunada de neumococo y gripe anual durante el periodo de tratamiento. Tuvo algún proceso respiratorio concomitante leve tratado de forma ambulatoria.
Desde julio de 2017 sigue en tratamiento con lenalidomida a dosis de 25 mg diarios 21/28 días y dexametasona semanal. A nivel analítico, anemia muy leve (Hb 11,2) y presencia de CM (aproximadamente 0,5 g/dl). Hipogamma IgM e IgA. Cociente de CLL en suero normalizada. El resto de la analítica es correcta. No ha presentado incidencias en los últimos meses.

Conclusiones del caso

Autor: Dra. Raquel del Campo García
El tratamiento del MM en un paciente mayor conlleva una mayor morbimortalidad por infecciones y retrasos en el tratamiento. La elección del tratamiento de primera línea y el adecuado manejo del mismo son cruciales para el paciente. La edad avanzada, los efectos adversos de grado 3-4 y la discontinuación del tratamiento son predictores de una menor supervivencia.
El paciente mayor se considera una población heterogénea que merece especial interés para saber seleccionar los que puede beneficiarse de tratamientos más intensivos y tener mejores opciones de prolongar su vida. El trasplante autólogo es una controversia en este tipo de pacientes, ya que muchos de ellos pueden ser excluidos por la edad. En el caso de esta paciente, se planteó la posibilidad de un tratamiento más intensivo de primera línea, pero la paciente prefirió el esquema de quimioterapia sin autotrasplante.
En un estudio de Fase 3, el esquema con VMP evidenció superioridad frente a melfalán y prednisona en los pacientes con MM diagnosticados de novo y no candidatos a trasplante. En nuestra paciente tanto la tolerancia como la duración de la respuesta fueron correctas.
La actitud terapéutica de rescate en las sucesivas recaídas representa una parte muy importante en el tratamiento del MM. Las tasas de respuesta y su duración disminuyen con cada episodio de progresión o recaída. Por tanto, la elección del esquema terapéutico en la primera recaída es crucial.
KRd fue autorizado en el tratamiento de pacientes adultos con MM que han recibido al menos un tratamiento previo.3 Demostró un beneficio superior al tratamiento estándar elegido como control, tanto en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) y respuesta tumoral, como en supervivencia global (SG).4,5
La tolerancia en esta paciente fue excelente. Inicialmente se habían previsto 18 ciclos de tratamiento, pero se interrumpió la administración de carfilzomib a petición de la paciente tras un año de tratamiento. En la actualidad mantiene la respuesta continuando el tratamiento con Rd.

Bibliografía: 1. Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone compared with melphalan and prednisone in previously untreated multiple myeloma: updated follow-up and impact of subsequent therapy in the phase III VISTA trial. J Clin Oncol. 2010;28(13):2259-66. 2. Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. International Myeloma Working Group consensus statement for the management, treatment, and supportive care of patients with myeloma not eligible for standard autologous stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2014;32(6):587-600. 3. Ficha técnica Kyprolis® (carfilzomib). Fecha de acceso: 28/05/2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/kyprolis-epar-product-information_es.pdf 4. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Relapsed Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2015;372:142-52. 5. Siegel DS, Dimopoulos MA, Goldschmidt H, et al. Improvement in Overall Survival With Carfilzomib, Lenalidomide, and Dexamethasone in Patients With Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. J Clin Oncol. 2018;36(8):728-734.
ES-KYP-0421-00012
Fecha de elaboración abril 2021

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