Paciente con mieloma múltiple y recaída precoz tras tratamiento de primera línea.

CASO 06

Paciente con mieloma múltiple y recaída precoz tras tratamiento de primera línea.
Enfermedad agresiva Dra. Ricarda García Sánchez
LA ACADEMMIA

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Historia Clínica

Paciente de 68 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperuricemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con ramipril 2,5 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg/día, alopurinol 100 mg/día y 2 inhalaciones de tiotripo cada 24 horas.
Antecedentes familiares: padre fallecido a causa de la leucemia.
En julio de 2017 comienza con dolor en la región dorsal tras realizar un esfuerzo físico, por lo que se le prescribe tratamiento analgésico y corticoides, presentando a las pocas semanas melenas y anemia ferropénica secundaria. El paciente es valorado por Digestivo y, tras la realización de una endoscopia digestiva alta y una eco-endoscopia con punción aspirativa con aguja fina, se observa una lesión submucosa gástrica con ulceraciones superficiales que sugieren un probable tumor del estroma gastrointestinal (GIST), por lo que se deriva al paciente a Cirugía General. En un TAC de tórax-abdomen realizada en el estudio de extensión se observa una lesión lítica en la pala ilíaca izquierda que motiva su derivación a la consulta de Medicina Interna, donde se cursa su ingreso para estudio en noviembre de 2017.

Diagnóstico

Durante el ingreso del paciente en Medicina Interna en noviembre de 2017 se diagnostica de mieloma múltiple IgA lambda estadio ISS II, R-ISS II y Durie-Salmon III A.
Al mismo tiempo, tras la realización de una biopsia gástrica, el 24 de noviembre se confirma el diagnóstico de GIST.
Pruebas complementarias al diagnóstico:
- Analítica:
  • Hemograma: leucocitos 8,60 x 109/l, neutrófilos 6,40 x 109/l, Hb 12,50 g/dl, plaquetas 418 x 109/l.
  • Bioquímica: creatinina 1,24 mg/dL, filtrado glomerular CKD-EPI 60 ml/min, calcio corregido 10,34 mg/dl, LDH 166 U/l, proteínas totales
    7,57 g/dl, albúmina 4,07 g/dl, beta-2-microglobulina 4,01 mg/l.
  • Inmunoglobulinas: IgA 431 mg/dl, IgG 580 mg/dl, IgM 22 mg/dl.
  • Proteinograma sérico: electroforesis sérica, componente monoclonal (CM) en fracción beta no cuantificable.
  • Inmunofijación sérica: IgA lambda + cadena ligera lambda libre monoclonal + cadena pesada alfa monoclonal.
  • Cadenas ligeras libres en suero: cadena kappa libre 9,6 mg/l, cadena lambda libre 5.850 mg/l, ratio cadena kappa/lambda libre <0,01.
  • Orina 24 horas: diuresis 3.000 cm3, proteinuria 10.173 g/24 h.
  • Electroforesis en orina: CM 8,4 g/24 h.
  • Inmunofijación en orina: cadena ligera lambda monoclonal.
- TAC cuello-tórax y abdomen (9 noviembre de 2017): sin alteraciones radiológicas significativas en cuello y tórax. Se observa un marcado engrosamiento de la pared gástrica en la región de fundus y cuerpo, respetándose la región antropilórica, de aspecto neoplásico maligno, no observando adenopatías en el ligamento gastrohepático, el ligamento gastroesplénico o el resto del abdomen.
Con ventana de hueso se aprecian múltiples lesiones líticas, muchas de ellas asociadas a masas de partes blandas a nivel de cuerpo vertebral de D11, L2, esternón, escápula derecha, hemisacro izquierdo y ambos huesos ilíacos.
- Aspirado de médula ósea (MO): MO con una infiltración por un 58 % de células plasmáticas de mediano y gran tamaño, citoplasma basófilo de contorno irregular de aspecto deshilachado con frecuentes formas celulares multinucleadas. Serie megacariocítica escasa con maduración conservada. Serie roja prácticamente ausente. Serie mieloide (36 %) en sus diversas formas de maduración. Serie linfoide (6 %) de aspecto polimorfo con alguna forma linfoplasmocitoide.
- Citometría de flujo en MO: se observa un 18 % de células plasmáticas (definidas por la intensidad de expresión de CD38) con el siguiente fenotipo: CD38+, CD56+ (99 %), CD19-, CD45 -, CD117+ (51 %), cadenas ligeras de citoplasma kappa-, lambda+. Serie linfoide: 16 %. Serie eritroblástica:
0,4 %. Serie mielomonocítica: 66 %.
-Cariotipo en MO: 46 XY.
-Hibridación in situ fluorescente (FISH) en MO: del17p (TP53) negativo, del1p negativo. Ampl(1q) negativo. Reordenamiento IGH/FGFR3 negativo. Reordenamiento IGH/MAF negativo.
- Biopsia del hueso ilíaco izquierdo: neoplasia de células plasmáticas CD138+, cadenas lambda + (monotípicas), CD56+, ciclina D1-.
- Biopsia gástrica: compatible con GIST. Estudio inmunohistoquímico: CD117+, DOG-1+ y CD34 + focal. Actina Y CD138 negativos. Índice prolilferativo Ki67: 8 %. Estudio molecular de C-KIT Y PDGFRA: no se detectan variantes en ninguno de los exones examinados.
La valoración del grado histológico se encuentra limitada por el pequeño tamaño de la muestra, ya que no se alcanzan los 50 campos de gran aumento (CGA) requeridos para su correcta determinación, valorándose solo 14 CGA con el siguiente resultado: 0 mitosis/14 CGA.

Tratamientos previos

Ante el diagnóstico concomitante de MM y GIST se consulta al servicio de Cirugía General para valorar la actitud terapéutica y se decide que, ya que la tumoración gástrica es aislada y resecable, el paciente se considera candidato a la realización de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) y a la resección del tumor gástrico tras finalizar el tratamiento de inducción y previamente al trasplante.
El 1 de diciembre de 2017 se inicia tratamiento de inducción según esquema VTd (bortezomib 1,3 mg/m2 en los días 1, 4, 8 y 11; talidomida 100 mg [dosis máxima tolerada por neuropatía periférica de grado I) y dexametasona 40 mg/día en los días 1, 8, 15 y 22, cada 28 días). El paciente recibe un total de 6 ciclos, obteniendo respuesta completa (RC) no estricta y enfermedad mínima residual (EMR) positiva. El paciente también recibe radioterapia antiálgica sobre la lesión dorso-lumbar y sobre ambos huesos ilíacos en 2 sesiones de 8 Gy cada una, además de un tratamiento con bifosfonatos de manera mensual.
Tras finalizar el tratamiento de inducción en junio de 2018, se realiza movilización de progenitores hematopoyéticos con ciclofosfamida 1500 mg/m2 y G-CSF 10 μg/kg/día sin obtener precursores CD34+, por lo que se programa una segunda movilización de progenitores hematopoyéticos a partir de julio 2018, que se pospone ante ingreso para intervención quirúrgica de la tumoración gástrica el día 18 de julio de 2018.

Tratamiento con carfilzomib

Tras la intervención quirúrgica de GIST el paciente ingresa en Hematología en agosto de 2018 con anemia, insuficiencia renal aguda e hipercalcemia, diagnosticándose la recaída de su MM.
Pruebas complementarias en la recaída:
- Analítica:
  • Hemograma: leucocitos 1,08 x 109/l, neutrófilos 0,89 x 109/L, Hb 10,8 g/dl, VCM 93,3 fl, plaquetas 206 x 109/l.
  • Bioquímica: creatinina 2,40 mg/dl, filtrado glomerular CKD-EPI 27 ml/min, calcio corregido 13,48 mg/dl, LDH 233 U/l, proteínas totales
    6,60 g/dl, albúmina 4,90 g/dl, proteína C reactiva 28 mg/l.
  • Inmunoglobulinas: IgA 88 mg/dl, IgG 714 mg/dl, IgM 9 mg/dl.
  • Proteinograma sérico: en la electroforesis sérica no se detecta CM.
  • Inmunofijación sérica: cadena ligera lambda libre monoclonal + cadena pesada alfa monoclonal.
  • Cadenas ligeras libres en suero: cadena kappa libre 8,9 mg/l, cadena lambda libre 919 mg/l, ratio cadena kappa/lambda libre 0,01.
  • Orina 24 horas: diuresis 4.000 cm3, proteinuria 1.176 g/24 h.
  • Electroforesis en orina: CM 1.007 g/24 h.
  • Inmunofijación en orina: cadena ligera lambda monoclonal.
- Serie ósea: osteoporosis. Patrón lítico apolillado en calota con aumento del número de lesiones con respecto al estudio de noviembre de 2017. Lesiones líticas en mango esternal, hueso ilíaco izquierdo y derecho, ambos húmeros, fémures, clavículas y escapulares. Fracturas compresivas vertebrales múltiples, algunas de ellas progresando a mayor severidad (L2, L4, L5). Estrechamientos degenerativos discales cervicales. Callos óseos de fracturas costales derechas (10a y 11a).
Aumento del índice cardíaco, hiperinsuflación pulmonar con infiltrado basal izquierdo y ocupación de senos costofrénicos por derrame pleural bilateral discreto. Aorta elongada. Hilios con tamaños dentro de los límites normales.
Ante la recaída precoz de su MM, el día 9 de agosto de 2019 se decide iniciar tratamiento de 2a línea según esquema KRd (carfilzomib 20 mg/m2 en los días 1 y 2 del ciclo 1, y 27 mg/m2 en los días 8, 9, 15 y 16 del ciclo 1 y en los días días 1, 2, 8, 9, 15, 16 a partir del ciclo 2; lenalidomida
25 mg/día durante 21 días; y dexametasona 40 mg/día los días 1, 8, 15 y 22 de cada ciclo, cada 28 días). Tras el 4o ciclo se realiza una movilización de progenitores hematopoyéticos con etopósido 500 mg/m2 y G-CSF 10 μg/kg/día con la que se obtienen progenitores hematopoyéticos suficientes para la realización de un TASPE. El paciente recibe un total 5 ciclos de KRd, obteniendo una RC estricta tras el 2o ciclo.
Posteriormente, el día 14 de febrero de 2019 se intensifica el tratamiento con dosis altas de melfalán y un TASPE. En la valoración del día +100 post-TASPE el paciente presenta una RC estricta con EMR positiva y PET-TAC negativo. Después de la recuperación hemoperiférica tras el trasplante, se inicia tratamiento de mantenimiento con lenalidomida 10 mg/día durante 21 días cada 28 días.

Conclusiones del caso

Autor: Dra. Ricarda García Sánchez
Presentamos el caso de un paciente con un diagnóstico simultáneo de MM y GIST. Revisando la bibliografía, diversos estudios han demostrado que diferentes neoplasias previas o sincrónicas (NPS) son más comunes que las segundas neoplasias primarias (SNP) en pacientes con MM, ocurriendo en entre el 3 % - 24 % de los pacientes, lo que representa un posible factor de confusión en el momento del diagnóstico. Mientras estos tumores previos o sincrónicos se presentan frecuentemente en estadios precoces o son de buen pronóstico, el amplio grupo de SNP generalmente son invasivas, siendo en este grupo más frecuentes (más del 90 %) el cáncer de próstata, gástrico, colorrectal y de mama, mientras que las neoplasias hematológicas son menos frecuentes (10 % - 27 %).
El paciente presenta una recaída muy precoz y agresiva, antes del año del inicio del tratamiento de primera línea, por lo que recibe un esquema basado en carfilzomib, ya que este ha demostrado (tanto asociado a lenalidomida y dexametasona como a dexametasona sola) ser un esquema altamente eficaz que induce respuestas rápidas y profundas en pacientes con MM que recaen tras una terapia previa. En nuestro caso, tras el 2o ciclo de tratamiento con KRd se observa una RC estricta de manera rápida y, además, se consigue una buena recolección de progenitores hematopoyéticos para el trasplante, convirtiendo a este esquema en una excelente opción a fin de poder realizar un TASPE en un paciente con recaída precoz tras el tratamiento de primera línea.
Comentario del experto: Dr. Valentín Cabañas Perianes
Este caso muestra la eficacia del rescate de KRd en pacientes con recaída precoz expuestos a bortezomib y en aquellos pacientes refractarios primarios con el objetivo de conseguir una respuesta adecuada pretrasplante.

Bibliografía: 1.Tzilves D, Gatopoulou A, Zervas K, et al. Development of multiple myeloma in a patient with gastrointestinal stromal tumor treated with imatinib mesylate: A case report. Gastroenterol 2007; 13(13): 2011-2013. 2. Musto P, Anderson K.C, Attal M, et al. Second primary malignancies in multiple myeloma: an overview and IMWG consensus. Annals of Oncology 2016; 00:1-18. 3. Hassakarl J, Ihorst G, De Pasquale D, et al. Association of multiple myeloma with different neoplasms: systematic analysis in consecutive patients with myeloma. Leuk Lymphoma 2011; 52: 247-259. 4. Mateos MV, Goldschmidt H, San-Miguel J, et al. Carfilzomib in relapsed or refractory multiple myeloma patients with early or late relapse following prior therapy: A subgroup analysis of the randomized phase 3 ASPIRE and ENDEAVOR trials. Hematol Oncol 2018; 36(2): 463-470. 5. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib, lenalidomide and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2015; 372(2): 142-152.
ES-KYP-1120-00008
Fecha de elaboración noviembre 2020

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