CASO 02

Mieloma múltiple multitratado.

Enfermedad agresiva Dr. Juan Francisco Domínguez Rodríguez

LA ACADEMMIA

En septiembre de 2012 el paciente recibe diagnóstico de mieloma múltiple (MM) IgG kappa, estadio IA, ISS II, p53 positivo, sin afectación ósea. Pruebas complementarias realizadas al diagnóstico:

• Hemograma: leucocitos 6,4 x 10⁹/l, neutrófilos 3,2 x 10⁹/l, Hb 9,5 g/dl, plaquetas 194 x 10⁹/l.
• Bioquímica: creatinina 1,3 mg/dl, calcio normal.
• Beta-2-microglobulina: 4,3 mg/l.
• Proteinograma: alteración en región gamma. Se detecta banda IgG kappa, cuantificación del componente monoclonal 2,55 g/dl.
• Cuantificación de inmunoglobulinas: IgA 58 mg/dl, IgG 3.355 mg/dl, IgM 17 mg/dl.
• Cadenas ligeras libres en suero: kappa 1.210 mg/l, lambda 33,3 mg/l, ratio kappa/lambda 36.
• Cadenas ligeras en orina: kappa 3.240 mg/dl, lambda 11,1 mg/dl.
• Serie ósea: no se observan lesiones líticas óseas.

Aspirado de médula ósea:

• Citomorfología: 15,5 % de células plasmáticas con rasgos patológicos (binucleación e inclusiones citoplasmáticas).
• Citometría: se detecta un 14 % de células plasmáticas monoclonales kappa.
• Hibridación fluorescente in situ (FISH): delp53.

El paciente recibe varios esquemas de tratamiento que incluían bortezomib, lenalidomida y pomalidomida, entre los que se incluyen VAD (vincristina/adriamicina/dexametasona), Vd (bortezomib/dexametasona) y daratumumab, además de un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TASPE) acondicionado con melfalán 200 mg/m², siendo refractario o con respuestas subóptimas y progresión posterior con afectación ósea (imagen 1 y 2).

Ante esta última situación de progresión en este paciente multitratado, con refractariedad/progresión a todas las líneas de tratamiento recibidas, se decide iniciar una nueva línea de tratamiento según el esquema KRd (carfilzomib/lenalidomida/dexametasona) con hidratación previa y tras la infusión (500 ml de suero salino fisiológico antes y después de la infusión).

Carfilzomib 20 mg/m² los días 1 y 2 del 1^er ciclo, 27 mg/m² los días 8, 9, 15 y 16 del 1^er ciclo. Posteriormente, 27 mg/m² los días 1, 2, 8, 9, 15 y 16 de los 3 siguientes ciclos recibidos hasta la fecha.

Lenalidomida 25 mg/día del día 1 al 21 del 1^er ciclo y posteriormente 20 mg/día del día 1 al 21 de los 3 siguientes ciclos (ajuste de dosis por citopenias de grado II y toxicidad gastrointestinal).

Dexametasona 40 mg por vía oral los días 1, 8, 15 y 22 de los 4 ciclos recibidos hasta la fecha.

El paciente recibe tratamiento de profilaxis antiinfecciosa, con trimetoprim, sulfametoxazol y aciclovir; antitrombótica, con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica hasta la actualidad; y profilaxis de lisis tumoral con alopurinol durante todo el 1^er ciclo de tratamiento, con buena tolerabilidad.

El paciente ha recibido hasta la fecha 4 ciclos de KRd completos. Únicamente ha precisado un ajuste de la dosis de lenalidomida por toxicidad hematológica y gastrointestinal de grado II anteriormente mencionado, con buena tolerabilidad y encontrándose en situación de respuesta parcial muy buena (reducción del 91 % de la carga tumoral medible en suero) con lesiones líticas óseas estables.

Imagen 1 y 2. Pérdida de altura de los cuerpos vertebrales de D6, D12, L1 y, en menor medida, de D11, con hundimiento de sus platillos y esclerosis en relación con fracturas.

Nuestro caso clínico pone de manifiesto el mal pronóstico que confiere p53, incluyendo recaída precoz tras TASPE. Existen múltiples alternativas de tratamiento para pacientes con MM en situación de recaída o refractariedad a tratamientos previos. Así, la elección del tratamiento dependerá de factores como el estado del paciente, la edad, una patología concomitante, los tratamientos previos y el tiempo transcurrido desde el último tratamiento.(1)

Carfilzomib, en combinación con lenalidomida y dexametasona, ha mostrado ser un agente seguro, bien tolerado y eficaz en pacientes multitratados.(2) En nuestro caso, los efectos adversos asociados a KRd más comúnmente descritos son la toxicidad gastrointestinal y hematológica, manifestadas por citopenias, siendo todos ellos presentados por el paciente de este caso clínico.(2,3)

El mayor beneficio en términos de supervivencia global y tasas de respuestas globales se evidenciarán en las fases más iniciales de la enfermedad (primeras o segundas recaídas(2)), ya que las tasas de respuesta y su duración disminuyen con cada episodio de progresión o recaída, y en los casos ya refractarios o intolerantes a bortezomib e inmunomoduladores la esperanza de vida es inferior a 1 año(1), por lo que el paciente presentado en el caso clínico probablemente se habría beneficiado de una elección de tratamiento más precoz con carfilzomib. La asociación de carfilzomib con lenalidomida fue muy efectiva en nuestro paciente por el efecto sinérgico entre ambos fármacos.

Este caso representa el mal pronóstico de los pacientes con deleción de p53 con múltiples recaídas, incluyendo recaída precoz tras TASPE. Según las recomendaciones actuales, estos pacientes serían candidatos a intensificación con doble TASPE en la primera línea. Aunque existen pocos datos sobre carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona en pacientes refractarios a lenalidomida, algunos de estos pacientes sí fueron incluidos en el ensayo ASPIRE obteniendo respuestas.